Projekt s názvem Sledování lékových chyb, který Česká lékárnická komora (ČLnK) spustila v polovině dubna 2025, mapuje chyby v předepisování léčiv odhalené při výdeji léčivých přípravků v lékárnách. Během dvou týdnů projekt odhalil více než 12 tisíc pochybení. Ačkoliv velkou část z nich představovaly chyby administrativního rázu, byly zaznamenány i závažné omyly v preskripci léků. Ty by – v případě, že by je farmaceut v lékárně nezachytil – mohly v řadě případů vést i k poškození zdraví. Potvrdila se tak nezastupitelná role farmaceutů ve zdravotnickém systému.

Cílem projektu ČLnK, v jehož rámci proběhl první sběr dat ve dnech 15.–30. dubna, bylo jednak ukázat roli nezastupitelnou roli lékárníků při zajištění bezpečné léčby pacientů v rámci výdeje léků na recept na konkrétních příkladech. Dále pak kvantifikovat vliv lékárníků na bezpečnost léčby a spolupráci s lékaři a ověřit důležitost osobního kontaktu s pacientem.

Do projektu se zapojila více než tisícovka lékáren a OOVL (přesně 1 103, což představuje zhruba 42 % lékáren a OOVL v ČR), které ve sledovaném období odhalily 12 166 chyb. V pracovních dnech bylo průměrně zapojeno 567 lékáren, každá z nich řešila v průměru dvě chyby denně. Ve většině případů byla situace vyřešena okamžitou konzultací s lékařem nebo ve spolupráci s pacientem či jeho rodinným příslušníkem přímo v lékárně při výdeji léků.

Nejčastější chybou bylo předepsání léků na více než tři měsíce, které je v rozporu s předepisovací vyhláškou (3 586 případů – cca 30 % chyb). Tato chyba sice nikoho neohrožuje na zdraví, ale přináší lékárníkům složitější komunikaci s pacienty dožadujícími se všech balení, jak jim je předepsal lékař. Lékárník je ovšem povinen předepsané množství snížit tak, aby odpovídalo tříměsíčnímu pravidlu, čímž šetří prostředky veřejného zdravotního pojištění.

Dalšími v pořadí již byly i chyby, které mají podle konkrétní situace potenciál případného poškození pacienta nebo jsou skutečně závažné a bez jejich zachycení by k poškození pacienta došlo s vysokou mírou pravděpodobnosti. Vždy ale záleží na konkrétní situaci a jejím řešení. Mezi zachycené chyby patřilo:

• chybějící dávkování (870 případů),
• vysoká dávka včetně překročení maximální dávky (714),
• nevhodné dávkové schéma a načasování (707),
• jiná dávka, než kterou pacient užívá nebo má užívat (603),
• předepsání jiného léčivého přípravku, než bylo zamýšleno (507),
• potenciální léková interakce (372),
• nízká dávka (357),
• nevhodná léková forma včetně ohrožení stability (347),
• předepsání jiné síly léčivého přípravku, než bylo zamýšleno nebo než pacient užívá (317),
• duplicita v terapii (306).

„Recept s chybějícím dávkováním je formálně v rozporu s vyhláškou, ale větším problémem je, že ne všichni pacienti si pamatují informace, které jim sdělil lékař v ordinaci. Problémy související s dávkováním lze někdy vyřešit i bez lékaře díky lékovému záznamu nebo pohovorem s pacientem, ale v mnoha případech je nutné je řešit přímo s lékařem. Stejnou komplikaci představují situace, kdy byla pacientovi omylem předepsána jiná síla léčivého přípravku, než byla zamýšlena. Ještě vážnější jsou ale případy, kdy došlo k předepsání jiného léku, a to například kvůli podobnosti názvů. Takových případů bylo v průběhu projektu odhaleno přes 500,“ popisuje PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D., viceprezident České lékárnické komory.

Spolupráce lékařů a farmaceutů je nezbytná

Projekt poukazuje nejen na chyby v preskripci, ale především na potřebu spolupráce farmaceuta s lékařem pro zajištění bezpečné léčby pacienta. Velká část chyb byla vyřešena přímo při expedici s pacientem nebo s rodinným příslušníkem či ošetřovatelem (9 460), v mnoha případech pak byla chyba napravena okamžitou telefonickou konzultací s lékařem (1 262), jindy bylo nutné pacienta odkázat zpět k lékaři (929). „Případy z praxe ukazují, že díky otevřené a profesionální komunikaci mezi lékaři a farmaceuty bylo možné chyby vyřešit, včas upravit léčbu, a předejít tak možným komplikacím. V naprosté většině případů lékař návrh řešení farmaceuta při vzájemné konzultaci přijal (95,7 %), v ostatních případech byl pak například vzájemně ověřen záměr neobvyklého dávkování nebo kombinace léků. Tato týmová spolupráce ve zdravotnictví není výjimkou – naopak by měla být standardem, který garantuje pacientovi nejvyšší úroveň péče. Projekt ukázal v konkrétních číslech, že lékárník je posledním kontrolním článkem a jeho odbornost je důležité využívat naplno,“ připomíná Mgr. Aleš Krebs, Ph.D., prezident České lékárnické komory.

Klíčová role farmaceuta 

Z konkrétních chyb zaznamenaných v projektu vyplývá, že je role lékárníka důležitá nejen z hlediska formální kontroly receptů, ale především z hlediska bezpečné terapie. V některých případech by bez kontroly farmaceutem mohlo dojít ke skutečně závažným poškozením zdraví. Jednalo se například o situaci, kdy lékař omylem předepsal pětiletému dítěti inhalační kortikoid v síle pro dospělé (250 mcg). Farmaceut po telefonické konzultaci s lékařem zajistil předepsání správné dávky (50 mcg).

„V jiném případě zase došlo k záměně názvu léčivého přípravku. Osmileté dívce byl omylem předepsán imunosupresivní lék Xeljanz místo antihistaminika Xados. Kojící matce po porodu pak lékař předepsal lék ze skupiny nesteroidních antiflogistik, který ovšem není při kojení vhodný. Farmaceut výdej pozastavil a po konzultaci s lékařem navrhl bezpečnější alternativu. Takové zásahy nejsou výjimkou. Každý den dochází v lékárnách k mnoha podobným situacím. Farmaceut je tak posledním článkem, který může chybě zabránit,“ říká PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D.

Projekt Sledování lékových chyb bude pokračovat i v dalších měsících. ČLnK plánuje výsledky dále analyzovat a na jejich základě připravit doporučení pro systémová opatření. Cílem je standardizovat postupy při řešení chyb a posílit roli farmaceutů ve zdravotní péči. Ačkoliv farmaceut odhalí chybu a pomůže pacientovi zajistit bezpečnou farmakoterapii, není za tuto činnost ohodnocen. „Aby lékárny mohly plnit svoji kontrolní funkci, potřebují k tomu spravedlivé ohodnocení i udržitelné podmínky pro poskytování lékárenské péče. K tomu mohou pomoci také pravidla, která by stabilizovala lékárenskou síť v ČR,“ vysvětluje Mgr. Aleš Krebs, Ph.D., a dodává: „Bezpečná farmakoterapie je navíc týmová práce. Spolupráce lékařů, farmaceutů a dalších zdravotníků je zde proto klíčová. Věříme, že výsledky projektu budou impulzem k dalšímu posílení mezioborové spolupráce a povedou k větší ochraně pacientů.“