Česká lékárnická komora (ČLnK) na středeční tiskové konferenci představila výsledky druhého kola projektu s názvem Sledování lékových chyb, které se zaměřilo na závažné a potenciálně nebezpečné lékové chyby, jež mohou mít přímý dopad na zdraví i život pacientů. Stejně jako v prvním i ve druhém kole projektu se jednoznačně potvrdilo, že klíčovou roli v odhalování lékových chyb hraje farmaceut, který podrobuje preskripci lékařů kontrole, pracuje s lékovým záznamem a vede rozhovor s pacientem.

Cílem projektu Sledování lékových chyb je nejen systematicky mapovat chyby, s nimiž se farmaceuti setkávají při výdeji léčiv, a upozorňovat na jejich reálné dopady na pacienty, ale také dokumentovat roli lékárníků při zajištění bezpečné farmakoterapie na konkrétních příkladech z praxe a ukázat jejich přínos při prevenci lékových chyb. Dalším cílem je pak kvantifikovat vliv lékárníků na bezpečnost léčby a spolupráci s lékaři, zejména při kontrole lékových záznamů, identifikaci pacienta a odborné konzultaci. A jak uvedl Mgr. Aleš Krebs, Ph.D., prezident ČLnK, potvrdit nezastupitelnost přímého kontaktu s pacientem, zejména s ohledem na plánovaný zásilkový výdej léčiv na recept.

Chyby administrativní i zdraví ohrožující

Projekt byl vytvořen ve spolupráci s největšími poskytovateli lékárenských informačních systémů, v nichž byl spuštěn modul pro Sledování lékových chyb a jejich klasifikaci přímo při výdeji nebo v rámci kontrolní retaxace výdejů na recept. A anonymizovaná data z lékáren pak byla přenášena na server ČLnK. Druhé kolo uvedeného projektu probíhalo od 18. listopadu do 1. prosince 2025 a zaměřilo se i na pochybení se závažnými nebo potenciálně fatálními následky.

Do sběru dat se zapojilo celkem 990 lékáren, přičemž v pracovní dny sledovalo lékové chyby v průměru 525 lékáren, a celkový počet chyb zachycených v celém sledovaném období dosáhl 10 279, což odpovídá přibližně 1,2 milionu chyb za rok, které zachytí farmaceuti v lékárnách během výdeje léků na recept. Pokud jde zachycené chyby, nejvíce se jich objevilo u léků s obsahem vitaminu D, u léků proti bolesti, cholesterolu nebo vysokému krevnímu tlaku.

Výsledky odhalily nejen formální nebo administrativní nedostatky, ale také mnohem závažnější chyby, které zahrnovaly mimo jiné:

• předepsání jiného léčivého přípravku, než bylo zamýšleno (590 případů);
• chybějící dávkování (995 případů);
• vysokou dávku, včetně překročení maximální dávky (551 případů);
• jinou dávku, než kterou pacient užívá nebo má užívat (512 případů).

Mezi chyby v preskripci patřily také duplicity v terapii (234 případů), potenciální lékové interakce (212 případů) či nevhodná léková forma léčivého přípravku (342 případů).

V souvislosti s potenciálně značně nebezpečnou chybou v podobě předepsání jiného než zamýšleného léčivého přípravku, viceprezident ČLnK PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D., zmínil, že problém nastane třeba tehdy, když se lékař takzvaně uklikne o řádek v seznamu léků v počítači a předepíše omylem lék na úplně jinou diagnózu. Tyto situace se začaly objevovat až s eRecepty. Jak Martin Kopecký podotkl, když lékaři dříve psali názvy léků ručně, nepletli se. Tehdy se ale zase lékárníci potýkali s hůře čitelným písmem lékařů a hrozilo, že vydají jiný lék.

„Projekt Sledování lékových chyb ukázal, že v lékárnách se denně řeší v průměru dvě chyby v preskripci. V řadě zachycených případů šlo o situace, které by u rizikových pacientů či při dlouhodobém užívání špatně předepsaných léčiv mohly vést k vážnému poškození zdraví nebo ohrožení života. Všechny tyto zaznamenané případy byly zachyceny výhradně díky aktivnímu zásahu farmaceuta v lékárně přímo v průběhu výdeje léků na recept. Bez jeho odborné kontroly by se k pacientovi dostaly léky s potenciálně negativními dopady na zdraví,“ upozorňuje prezident Krebs.

Pro bezpečnou léčbu je klíčová aktivní role lékárníka

Jak upozornil Aleš Krebs, v řadě zachycených případů šlo o situace, které by u rizikových pacientů či při dlouhodobém užívání špatně předepsaných léčiv mohly vést k vážnému poškození zdraví nebo ohrožení života. Proto je podle něj stěžejní komplexní odborná činnost lékárníků, která zahrnuje nejen kontrolu preskripce, ale především aktivní komunikaci farmaceuta s pacientem. Farmaceuti při výdeji cíleně zjišťují informace o zdravotním stavu pacienta, jeho dalších onemocněních a současně užívaných léčivech. Významnou roli hraje také nahlížení do lékového záznamu a znalost dlouhodobé farmakoterapie konkrétního pacienta.

„Právě osobní rozhovor často umožní odhalit souvislosti, které nejsou z receptu ani z elektronických systémů patrné. Tyto chyby by bez přímého kontaktu s pacientem nebo jemu blízkou osobou nebylo možné identifikovat. Projekt tak znovu potvrzuje, že farmaceut představuje poslední bezpečnostní bariéru v procesu léčby a nenahraditelný kontrolní mechanismus v systému zdravotní péče,“ vyzdvihl viceprezident Kopecký.

Výsledky projektu zároveň opět potvrdily nezbytnost a význam úzké spolupráce mezi lékaři a farmaceuty. Cílem obou profesí je bezpečná, účinná a racionální léčba pacienta, která vyžaduje vzájemnou komunikaci a respekt k odborným kompetencím.

Rizika zásilkového výdeje léčiv na recept

Zjištění projektu podle představitelů ČLnK zároveň poukazují na významná rizika spojená se zavedením zásilkového výdeje léčiv na recept, o němž se hojně diskutuje a o jehož zavedení uvažuje i Ministerstvo zdravotnictví ČR.

„Při zásilkovém výdeji léků na recept chybí prostor pro okamžitý osobní rozhovor, vysvětlení dávkování, ověření porozumění léčbě i rychlou korekci případné chyby. Závažné lékové chyby by tak mohly zůstat neodhaleny a pacient by byl vystaven reálnému ohrožení zdraví nebo života. Konzultaci pacienta s farmaceutem proto považujeme za zcela zásadní i v případě uvažovaného zásilkového výdeje. U imobilních a starších pacientů může být alternativou donášková služba, kdy farmaceut z příslušné lékárny doručí léčivo pacientovi osobně až do místa jeho bydliště. Nevytrácí se tak kontakt s farmaceutem a je zachována bezpečnost léčby,“ konstatoval Martin Kopecký.

ČLnK připravila návrh, který již představila úředníkům a odborníkům zabývajícím se problematikou zásilkového výdeje. Základním pilířem je aktivní zapojení systému eRecept, který provozuje Státní ústav pro kontrolu léčiv. To ústavu umožní vykonávat dohled a kontrolu nad celým procesem zásilkového výdeje od objednání, přes identifikaci pacienta i vydávajícího farmaceuta, přístup k eReceptům a k lékovému záznamu pacientů, až po okamžik předání léčivých přípravků pacientům.

„Zapojení systému eRecept povede k vyšší bezpečnosti pacientů. Druhé kolo projektu Sledování lékových chyb jednoznačně potvrdilo, že závažné lékové chyby se v každodenní praxi skutečně vyskytují a bez odborné kontroly farmaceutů by řada z nich zůstala bez povšimnutí, s potenciálně fatálními následky pro pacienty. Apelujeme proto, aby bezpečnost pacientů zůstala jednou z hlavních priorit českého zdravotního systému. Role farmaceuta jako klíčového článku bezpečné a odpovědné farmakoterapie musí být respektována a posilována. Případné nové formy výdeje mohou být diskutovány pouze jako okrajová alternativa pro specifické situace, nikoli jako rovnocenná náhrada standardní lékárenské péče,“ dodal Aleš Krebs.