Stabilizace fungování lékárenské péče zůstává i nadále stěžejním úkolem

V listopadu 2019 byl zvolen prezidentem České lékárnické komory (ČLnK) poprvé. V té době nikdo netušil, že pouhé tři měsíce poté bude se svými kolegy stát před velkou výzvou jménem covid-19. A že zanedlouho se přidají další problémy spojené s válkou na Ukrajině a s výpadky celé řady léků. Letos v listopadu Mgr. Aleš Krebs, Ph.D., na volebním sjezdu ČLnK svou pozici obhájil, a coby prezident tak má před sebou další čtyřleté funkční období. Ideální příležitost k tomu ohlédnout se za obdobím uplynulým a také se pobavit o záměrech do budoucnosti.

Přinášíme vám článek z časopisu Pharma Profit 53/2023. Je to ochutnávka originálního obsahu, který najdete každé dva měsíce v tištěném vydání. Nechodí vám časopis? Registrujte se k odběru, abyste nezmeškali ani jedno vydání. Zasílání je pro majitele a vedoucí lékáren zdarma.

 

S jakými plány jste před čtyřmi lety do svého prvního funkčního období s novými kolegy v představenstvu vstupoval?

Témata a problémy zůstávají dlouhodobě v podstatě podobné. Stále se bavíme o stabilizaci fungování lékárenské péče, a to je spojeno se záležitostmi ohledně financování, nastavení lékárenské sítě v souvislosti s kritérii pro vznik a fungování lékáren. Stejně tak se tehdy řešily kompetence lékárníků a farmaceutických asistentů v rámci tuzemského i evropského zdravotního systému, což je úkolem i pro budoucí období. Pokud jde konkrétně o financování, v roce 2019 jsme deklarovali snahu o změnu systému odměňování lékárenské péče, tedy o posílení fixní části platby, případně o přepočet mezi fixní a procentuální přirážkou. Musím přiznat, že za své první funkční období jsem zažil pět ministrů zdravotnictví, což bylo pro jakékoliv vyjednávání velmi složité, protože žádný z ministrů ve své funkci nepůsobil příliš dlouho. Něco se rozjednalo, najednou došlo k výměně ministra a byli jsme opět na samotném začátku jakýchkoliv debat. Je také pravda, že když jsme v roce 2019 začínali funkční období, ve vládním prohlášení byl bod o revizi odměňování lékárenské péče, ale nic se nestalo. Sice nějaké schůzky proběhly, ale tím to skončilo. Doba, po kterou jsme se mohli začít věnovat našim plánům, byla ovšem velmi krátká, protože v březnu 2020 sem takříkajíc vtrhnul covid‑19, a museli jsme řešit úplně jiné problémy. V té době bylo rovněž složité, že bylo téměř z poloviny obměněno představenstvo, takže jsme měli velmi krátkou dobu na to, abychom si na své nové role zvykli.

 

Nicméně lékárníci v těch těžkých covidových časech obstáli na jedničku.

Už jsem to několikrát říkal a rád to kdykoliv zopakuji, že jsem hrdý na to, jak pandemii covidu-19 a vše, co s ní souviselo, lékárníci zvládli. Potřebovali jsme samozřejmě ochranné pomůcky, a když jsme je získali, dokázali jsme péči o pacienty zajistit. A nejen to. Lékárníci se zapojili i do očkování proti covidu-19 a samozřejmě poté museli řešit i situace spojené s válkou na Ukrajině a výpadky léků. Dá se říct, že téměř celé funkční období jsme řešili krizové situace. V souvislosti s covidovou pandemií a distribucí ochranných pomůcek se také ukázalo, jak nesmírně důležité jsou profesní komory. Stát sice pomůcky po jednáních zajistil, ale už nebylo v jeho silách je distribuovat na jednotlivá místa ke zdravotníkům. Jejich rozvoz jsme si zajišťovali sami stejně jako prostřednictvím své komory i stomatologové. Díky tomu, že komory mají seznamy všech svých členů a personál ochotný a schopný něco dělat, že máme centrálu, ale také strukturu okresních sdružení, dokázali jsme každou dodávku pomůcek zpravidla do dvou dnů dostat z centrálního skladu až k jednotlivcům. Nebýt komorové struktury, nebyli bychom schopni distribuci pomůcek zajistit. Byla to úžasná práce všech, kteří se na tom podíleli. Navíc z toho vyplynula jedna zajímavá věc. Řídili jsme se naší databází, na jejímž základě jsme pomůcky distribuovali. Ačkoliv naši členové mají povinnost své údaje v databázi aktualizovat, ukázalo se, že leckdo to neučinil, takže v seznamu na dodávku pomůcek chyběl. To byl samozřejmě silný impuls, takže v krátké době si všichni, kdo do té doby tak neučinili, své údaje v databázi zaktualizovali, což byl druhotný pozitivní efekt.

 

Co z plánů, které jste na počátku předchozího funkčního období měli, jste mohli kontinuálně řešit a co se nakonec podařilo vyřešit?

Bylo to odměňování, ale to se podařilo vyřešit až po změně vlády, byť zrušení referenčního období spadalo do funkčního období vlády předchozí. Tehdy v rámci kompenzací poskytovatelům zdravotní péče byl na půl roku lékárníkům navýšen signální výkon a zrušilo se referenční období. A po uplynutí zmíněného půlroku už zrušení referenčního období zůstalo. To je jedna z věcí, která se tedy podařila vyřešit.

Uplynulé dva roky jsme pak pracovali na tom, aby se signální výkon navýšil v absolutní hodnotě. Přestože se nenašel čas, prostor a politická vůle na to, abychom přepočetli poměr mezi procentuální a fixní částí odměny, tak tím, že se výrazně posílila její fixní část, se prakticky blížíme modelu, k němuž chceme směřovat. Tedy k posílení fixního příjmu za výdej léčiv, a tím pádem ke snížení podílu procentuální částky i v situaci, kdy obchodní přirážka zůstává na stávající úrovni. Ani se s ní nakonec nemuselo hýbat, i když se zpočátku plánovalo, že dojde k přepočtu, kdy se sníží procentuální část obchodní přirážky a navýší se fixní část odměny. Nakonec jdeme jinou cestou, ale k původnímu cíli se blížíme.

 

Pokud mě paměť neklame, snažili jste se také prosadit nový výkon v podobě hodnocení lékového záznamu pacienta.

V pracovní skupině Ministerstva zdravotnictví ČR k seznamu zdravotních výkonů se bohužel neposunulo vůbec nic. Výkon hodnocení lékového záznamu pacienta do pracovní skupiny ještě vracel ministr Adam Vojtěch, ale nepodařilo se ho v rámci skupiny prosadit, což mě velmi mrzí, protože právě hodnocení lékového záznamu pacienta je základní činnost v rámci primární péče v lékárnách. Úloha lékárníka v této kontrole i s přihlédnutím k tomu, že máme dostupný lékový záznam, je nezastupitelná. Farmaceut může v záznamu celou řadu věcí a problémů objevit a vyhodnotit, takže by za to měl být i nějakým způsobem jednak finančně ohodnocen, a jednak by tato činnost měla mít i nějaké standardní podmínky, aby bylo jasné, jaké konkrétní kroky v rámci hodnocení činí a aby bylo objektivní. Mrzí mě, že se tuto záležitost nepodařilo dotáhnout a samozřejmě prosazení uvedeného výkonu zůstává úkolem na další období, kdy se ale obecně budeme věnovat kompetencím, tedy tomu, co lékárníci mají nebo by mohli podobně jako jinde v Evropě dělat.

 

Jaké jsou možnosti pokračovat v prosazování zmíněného výkonu a obecně kompetencí? Co dál tedy hodláte dělat?

Pokud se pracovní skupina k novému výkonu staví negativně, znamená to opakovaně jednat, mluvit s jejími členy a vysvětlovat. Pracovní skupina je sice „pouze“ poradní orgán ministra zdravotnictví, který pak rozhoduje, ale zpravidla dbá na její závěry. V tomto ohledu je to složité, protože snaha nepovolovat nové kompetence a výkony lékárníkům je patrná. Když se podíváme nejen na západ, ale už i na východ od nás, zjistíme, že pokud jde o některé služby, které v lékárnách mohou fungovat, jsme hodně pozadu. Česká republika je v tomto ohledu velmi rigidní. Nevím, proč zavedení některých výkonů a služeb někdo blokuje a jaké k tomu má důvody. Rozhodně se ale nevzdáváme a máme v plánu výkony, které vyplývají z našich znalostí a potenciálních kompetencí, dál prosazovat.

 

Můžete uvést, o prosazení jakých dalších výkonů by se mělo jednat?

Například o mimořádný výdej léčiv, který v jiných zemích funguje za striktně daných podmínek. Jinými slovy, aby si pacient mohl vyzvednout lék a nemusel přerušit léčbu, když je jeho lékař nedostupný a pacient nezíská na svůj lék recept. Další možností je to, co mohou dělat kolegové na Slovensku, a to screening z kapilární krve. Mají to tam povolené a dokážou pak spolupracovat s lékaři. To je cesta, kterou vidíme jako perspektivní. A dává smysl i zdravotnímu systému. S některými záležitostmi není třeba hned jít k lékaři, kteří říkají, jak jsou přetížení. Navíc záchyt pacienta včas, v raných stadiích nemoci, je pro celý systém mnohem levnější.

 

Pracujete na nějaké analýze, která by ukázala, kolik korun by se ve zdravotním systému mohlo ušetřit a co to přinese, když například lékárníci budou poskytovat některé služby a budou mít určité kompetence?

Ano, pracujeme na tom, abychom od lékáren měli k dispozici anonymizovaná data o zásazích lékárníků, tedy jaké například interakce a duplicity zachytili, jak je řeší a podobně, aby byla patrná a jasně dokladovaná funkce lékárny. Sběr těchto dat by se měl již brzy spustit, pracujeme na tom s poskytovateli lékárenských informačních systémů. Když pak máte k dispozici datovou sestavu, samozřejmě vám to v jednání pomůže. Dále chceme sbírat data z lékáren, které poskytují poradenské služby, abychom mohli pomocí nich prokázat, co to zdravotnímu systému přináší, jaký prospěch z toho mají pacienti i celý systém.

Jak jsou data důležitá, se koneckonců ukázalo i při jednání o signálním výkonu. Z údajů zdravotních pojišťoven vyplynulo, jaké jsou příjmy jednotlivých segmentů ve zdravotnictví a jak se v porovnání s nimi pohybují naše příjmy, jak je lékárenství podfinancované a že je potřeba v něm přidat. I na to pak Ministerstvo zdravotnictví reagovalo a reflektovalo na vývoj, který data z pojišťoven dokumentovala.

 

Kdybyste měl zhodnotit uplynulé funkční období, co byste vyzdvihl? Jaké cenné zkušenosti si z těch čtyř let odnášíte?

Za důležité považuji, že představenstvo bylo pestře složené, což mimochodem platí i nadále po aktuálních volbách. Že si lidé v představenstvu dokázali sednout k jednomu stolu, bavit se racionálně, i když spolu ne ve všem souhlasili, což je normální. Že dokázali věcně argumentovat, dokázali problémy vyřešit, aniž by je zveřejňovali mimo představenstvo. To jsou zásadní věci, které tak sice na první pohled vypadat nemusejí, ale znamená to, že se ve společenství lidí udrží elementární důvěra a že jsou pak schopni pracovat. A členové představenstva opravdu odvedli obrovské množství práce a zpracovali nepočítaně materiálů, které pak pomohli lékárníkům v každodenní praxi. A letošní sjezd byl právě odrazem práce předchozího představenstva. Na představenstvu si tedy vážím toho, že se dokázalo domluvit a posouvat věci vpřed. Za to patří všem poděkování, protože málo platné, každý musel překročit své ego a v lecčems ho potlačit, což není jednoduché.

 

Můžete naznačit, o jaké materiály pro lékárníky se jedná?

Lékárníkům se nakládají další a další povinnosti a kontroly a někdy v tom není jakýkoliv koncept. Proto se pro ně snažíme připravovat materiály, v nichž najdou, co je čeká, jaké povinnosti nově musí plnit a podobně. Aby jim to alespoň trochu ulehčilo život. V této souvislosti bych zmínil, že se sice mluví o digitalizaci zdravotnictví, ale ne vše jde tak, jak by mělo. Klasickým příkladem je elektronická evidence opiátů. Předpokládali jsme, že to bude jednodušší než vést záznamy v listinné podobě v knihách s evidencí opiátů, ale nakonec jsme zjistili, že pro drtivou většinu je stále jednodušší psát výdeje opiátů do knihy než vést evidenci elektronickou, která je tak složitá a je v ní tolik rizik, že se lékárníkům nevyplatí riskovat a raději evidenci dál vypisují ručně. Elektronizace má zjednodušovat život, ubírat papírování, ale zatím to tak nefunguje. Na lékárníky se valí nejen čím dál víc povinností, ale navíc zjišťují, že jsou kontrolováni do nejmenšího detailu, přičemž v nich pak vyvolává nepříjemné pocity, když zjišťují, že něco se jinde nekontroluje vůbec. Snažíme se jim i v tomto ohledu pomáhat tím, že apelujeme na kontrolní orgány, aby agenda prováděných kontrol byla jasná.

Další záležitost, která na lékárníky plnou vahou dopadá, jsou výpadky léčiv. Už před pěti lety, to se psal rok 2018, jsme na základě informací z lékáren velmi intenzivně upozorňovali Ministerstvo zdravotnictví, že jsou výpadky některých léčiv. Tehdy bylo vše bagatelizováno a nedělo se nic. To, co se stalo v poslední době s antibiotiky, není nic, co by najednou spadlo z nebe.

 

Zmínka o výpadcích a nedostatku některých léků mě přivádí na další nedostatek, který se týká absolventů farmaceutických fakult i uchazečů o studium.

Konkrétní řešení, jak zajistit větší počet studentů farmacie, neexistuje. Že je situace složitá, si uvědomují i zástupci obou tuzemských farmaceutických fakult. Jsou si vědomi toho, že studium farmacie by se mělo obecně zatraktivnit, což platí i pro lékárenství, i když farmaceut se může uplatnit i v jiných oblastech. Se zástupci fakult jednáme a budeme v tom pokračovat, protože i oni cítí, že je třeba leccos změnit, což ovšem závisí i na stabilitě celého segmentu. Aby uchazeči o studium věděli, že farmacie je obor, který jim dává smysl, že se v něm budou moci uplatnit a být za to náležitě ohodnoceni. Že když vystudují hodně náročnou školu, tak znalosti, které při studiu získají, budou moci využít v praxi, a že budou moci dělat celou řadu věcí, které dnes ještě dělat nemohou. Když uvidí, že se situace v oboru a v kompetencích zlepšuje, posune to dál i jeho atraktivitu a věřím, že i počty uchazečů o studium farmacie stoupnou.

 

Se stabilitou lékárenského segmentu jistě souvisí i jasná pravidla pro otvírání nových lékáren, která u nás chybí. Máte v plánu jejich zavedení prosazovat?

Ano. V České republice nevybočuje počet lékáren z evropského průměru, ale problém je v rozložení lékárenské sítě. Pro nás je vznik pravidel důležitý a předchozí představenstvo se již touto problematikou zabývalo a přijalo nějaké závěry nastavení podmínek otvírání nových lékáren. Zrovna tak připomínkujeme legislativní návrhy, konkrétně hlavně zákon o zdravotních službách, kde je nastavení geografických a demografických kritérií uvedeno. Jestli se nám podaří některé z pravidel prosadit, je ovšem jiná věc. A opět se musím vrátit ke studentům a absolventům farmacie, kterým by jasná pravidla, jak si otevřít novou lékárnu, dávala i určitou jistotu a pocit stability. Když totiž do otevření lékárny investujete nemalé peníze, musíte vědět, že vám hned vedle někdo neotevře další lékárnu, když se mu to místo také zalíbí. Nastavení kritérií mi v tomto ohledu dává smysl a opět se vracíme rovněž k důležitosti odměňování lékárenské péče. Jestliže by totiž většina příjmů pocházela z obchodní přirážky a ve venkovských lékárnách obvykle vydáváte levnější léky, není reálné, aby se taková lékárna na trhu udržela. Proto je nezbytné přesunout výrazně větší část odměny do fixních částek, aby to bylo pro uvedené lékárny ekonomicky udržitelné a spravedlivější. Dispenzaci totiž musí lékárník udělat stejnou jak u léku za několik desítek korun, tak i u léku za několik tisícovek.

Co považuji především za důležité, že stát musí jasně říct, co vlastně chce. Zda zdravotní péči, která bude dostupná, nebo zda chce vývoj nechat vyloženě na volném trhu, ať se tam, když to přeženu, děje cokoliv. A to bude ještě na dlouhé diskuse.

 

Leccos už jste naznačil, ale můžete shrnout, na které oblasti tedy zaměří nové představenstvo komory v následujícím období svou pozornost?

Pokud jde o systémové záležitosti, budeme pokračovat v krocích, které povedou ke stabilizaci lékárenské sítě po ekonomické stránce, aby existovala návaznost lékařské a lékárenské péče. Do budoucna se bude muset začít řešit i pohotovostní služba. Dál musí pokračovat jednání ohledně kompetencí lékárníků a odborných služeb, které mohou poskytovat. To je věčné téma. A pak samozřejmě musíme pracovat na vyřešení problému, který se týká změn úhrad léků. V současnosti je praxe taková, že za lék, který má nově nižší úhradu, zaplatí zdravotní pojišťovna lékárně méně, takže ztráta plynoucí ze změn úhrad ze zdravotního pojištění jde plně na vrub lékárny. Musíme hledat řešení, jak to udělat, aby lékárna, když má nakoupené léky za určitou cenu, a dojde ke změně úhrady, měla možnost svou zásobu léku za původní úhradu expedovat nebo ji například vrátit dodavateli. Není dlouhodobě možné, aby následek změn úhrad dopadal jen na lékárníky. Konkrétní řešení sice nemáme připravené, ale chceme jednat o tom, aby lékárna, která nakoupila určité léčivé přípravky, jejichž úhrada se najednou změní, za to nebyla bita. Vyřešit se to musí legislativně nejspíš v rámci zákona o veřejném zdravotním pojištění. O tom budeme s Ministerstvem zdravotnictví jednat. A také budeme muset průběžně reagovat na všechna nařízení a povinnosti, které pro náš obor nachystají státní orgány. Stejně tak je nutné řešit nejrůznější záležitosti na evropské úrovni.

A máme rovněž úkol revidovat pro další období dokument Vize lékárenství pro období 2020 až 2025 a přizpůsobit ho tomu, jak se lékárenství vyvíjí a jaké má být postavení lékárníka a lékáren ve zdravotním systému.

 

Jaké je vaše osobní přání pro nadcházející nové funkční období?

Budu rád, a nemám důvod si myslet, že to tak nebude, když nové představenstvo naváže na to předchozí a bude pokračovat v započaté práci. Určitě je také důležité, abychom dokázali udržet korektní vztahy se zástupci Ministerstva zdravotnictví a SÚKL, tedy s našimi klíčovými partnery.

Markéta Grulichová

marketa.grulichova@atoz.cz

Facebooktwitterredditpinterestlinkedinmail