Pracuje v ústavní lékárně pražského Institutu klinické a experimentální medicíny, kde zastává funkci zástupce vedoucího Oddělení klinické farmacie a lékového informačního centra. Je členem představenstva České lékárnické komory (ČLnK) a takřka tři roky stál v čele spolku Mladí lékárníci (ML). Letos v květnu při konferenci Mladých lékárníků během volebního sněmu, který se konal v jejím závěru, předal PharmDr. Stanislav Gregor funkci předsedy spolku svému nástupci. Ideální příležitost popovídat si o tom, co se spolku ML v uplynulých letech podařilo, co mladé farmaceuty v současnosti na lékárenském trhu nejvíc trápí a jak se s případnými problémy nejlépe vypořádat.
Přinášíme vám článek z časopisu Pharma Profit 46/2022. Je to ochutnávka originálního obsahu, který najdete každé dva měsíce v tištěném vydání. Nechodí vám časopis? Registrujte se k odběru, abyste nezmeškali ani jedno vydání. Zasílání je pro majitele a vedoucí lékáren zdarma.
Na webu Mladých lékárníků je uvedeno, že spolek chce spojit všechny lékárníky nespokojené se současným stavem českého lékárenství s cílem navrátit vašemu oboru prestiž. Co ve spolku považujete za největší problém tuzemského lékárenství?
Dlouhodobých problémů, s nimiž se lékárníci potýkají, je více. Určitě mezi ně patří nevhodný způsob odměňování lékáren, které jsou závislé na marži. Dalším je rozhodně absence pravidel pro vznik nových lékáren nebo rozdílné doplatky na léky, což vede k tomu, že pacienti si lékárnu vyhledávají spíš podle výše doplatku než podle kvality poskytovaných služeb. Jde o dlouhodobé problémy, které ovšem netrápí pouze mladé farmaceuty. Náš spolek nicméně za největší problém považuje nedostatečné kompetence lékárníků, které dlouhodobě stagnují a příliš se nerozšiřují.
V jakých oblastech byste si představovali rozšíření kompetencí?
Protože jsme si vědomi toho, že je třeba mít nějaké konkrétní plány k tomu, co by lékárníci mohli dělat, do jakých činností by se mohli zapojit, vytvořili jsme ve spolku vizi Mladý lékárník 2030, kterou jsme představili na zmiňované květnové konferenci. V této vizi jsme stanovili konkrétní cíle, kterých bychom chtěli dosáhnout do roku 2030. Naším plánem bylo přesně definovat určité oblasti, můžeme také říct činnosti, vytvořit k nim koncept, který udává, za jakých podmínek a v jakém rozsahu by je lékárníci mohli provádět, abychom pak návrh mohli předložit státním autoritám, diskutovat o něm a prosadit ho. Na tom nyní pracujeme.
Můžete přiblížit jednotlivé body uvedené vize?
Stanovili jsme čtyři hlavní. První se týká očkování v lékárnách, které bychom rádi prosadili. Původně jsme také chtěli zavést možnost preskripce chronicky užívaných léků, tedy že by lékárník mohl za jasně definovaných podmínek preskribovat. Od této kompetence jsme ale ustoupili, protože u všech stanovených bodů jsme nejdříve provedli zahraniční rešerši. Zmapovali jsme, jak se příslušné činnosti provádějí v ostatních zemích v Evropě, abychom se případně mohli inspirovat. Při tom jsme zjistili, že předepisování léků lékárníkem není moc rozšířené. Nejdále jsou v tomto ohledu ve Velké Británii. Proto jsme se raději vydali cestou, že by lékárník za přesně definovaných podmínek mohl nouzově vydat lék, který pacient užívá dlouhodobě. To by bylo výhodné v situacích, kdy pacient například nemůže zastihnout svého lékaře, aby mu lék předepsal. Dělali jsme si průzkum mezi lékárníky a 99 procent z nich se setkalo se situací, kdy pacient přišel do lékárny a prosil farmaceuta o pomoc kvůli tomu, že mu došla zásoba chronicky užívaných léků a že se lékaři nemůže dovolat a zastihnout ho v ordinaci. V takových situacích hrozí přerušení kontinuálně užívané léčby a jediné řešení je zajít na pohotovost nebo se dostat k jinému lékaři, což nemusí být vždy jednoduché. Když lékárník využije lékový záznam, v němž jsou léky zaznamenány, a ověří, že je pacient užívá, tak by podle našeho názoru mohl léčivý přípravek vydat s tím, že by šlo skutečně o nouzový neboli emergentní výdej.
A funguje takový nouzový výdej v zahraničí?
Ano, zhruba ve 13 evropských zemích v různých podobách tento nouzový výdej existuje. Jako příklad bych zmínil Polsko, kde mají velice podobný koncept, jakého bychom chtěli dosáhnout u nás. Stejně jako v našem návrhu mají definováno, za jakých podmínek je nouzový výdej možný. Tedy že má jít o výdej nejmenšího balení, které má lékárna skladem, nebo že se musí jednat o chronicky užívaný léčivý přípravek, který pacient užívá déle než šest měsíců, což lze ověřit v jeho lékovém záznamu. Z nouzového výdeje by samozřejmě byly vyňaty některé skupiny léčiv, například návykové látky nebo antibiotika. Občas narážíme na obavy lékařů, kteří říkají, že lékárníci budou léčit. Nikoliv, nebudeme léčit, proto nechceme do emergentního výdeje zařazovat právě výše uvedená antibiotika. Můžeme ale odlehčit zdravotnickému systému a lékařům, aby pacient, který nezastihne svého lékaře, nemusel na pohotovost. V souvislosti s tím chci zdůraznit, že nepřinášíme inovace, které jinde neexistují. Proto zjišťujeme, co a jak dělají v zahraničí. Chceme se inspirovat a realizovat to, co je již ověřeno, abychom snížili obavy lékařů, veřejnosti i státní správy, že se pouštíme do něčeho bezhlavě. To v žádném případě. Vše máme promyšleno, nastudováno a vycházíme ze zahraničních zkušeností.
Pojďme přejít k třetímu bodu vize.
Jde o zapojení lékárníků do screeningových programů, protože dle našeho názoru je jejich postavení v primární péči nedostatečné. Myslíme si, že bychom se mohli zapojit do preventivních programů a ulevit lékařům, aby měli více času na léčbu pacientů. Lékárníci by se více zaměřili na screening, a kdyby identifikovali rizikového jedince, například pokud jde o diabetes mellitus, hyperlipidémii nebo arteriální hypertenzi, odeslali by ho k jeho ošetřujícímu lékaři, který by konkrétní diagnózu buď potvrdil, nebo vyvrátil. I v případě screeningu vycházíme ze zahraničních dat, která ukazují, že člověk, který nechodí ke svému praktikovi, většinou nechodí nikam. Nicméně do lékárny občas zajde každý. Rozhodně nechceme určovat diagnózu, ale chceme pomoci se záchytem rizikových jedinců, protože lékárna je nejdostupnější zdravotnické zařízení.
O čem pojednává čtvrtý bod?
O zkvalitnění dispenzace, která představuje gros práce každého lékárníka, jeho takříkajíc každodenní chleba, takže bychom ji měli dělat kvalitně. Tím, že veřejnosti ukážeme, že je lékárník opravdový odborník, s nímž se mohou poradit, by se nám mohlo podařit vylepšit veřejné povědomí o lékárnické profesi. Rozhodně se nám nelíbí situace, kdy přichází pacient s předpisem do lékárny a tam pouze slyší, kolik má doplatit, případně, že má brát jednu tabletu ráno. Chceme, aby dispenzace byla kvalitní, proto jsme ve spolupráci s Českou lékárnickou komorou iniciovali vznik pracovní skupiny pro zkvalitnění dispenzace, kterou v rámci komory vedu. Naším cílem je vytvořit takzvaná dispenzační optima. Chceme navázat na činnost paní doktorky Zajícové, která vytvářela před lety dispenzační minima. Zvolili jsme název optimum, protože bychom to nechtěli minimalizovat, ale chceme vytvořit poměrně rozsáhlý materiál, aby si v něm každý lékárník mohl najít to, čemu by se chtěl věnovat – například režimovým opatřením, nežádoucím účinkům léčiv, interakcím, a aby znalosti získané z dispenzačních optim mohl využít ve své praxi, a tím pádem zlepšil obraz lékárníků v očích veřejnosti.
Zastavila bych se u screeningu. I v současnosti mnoho lékáren poskytuje tyto služby, jmenujme například screening kognitivních poruch, na který se zaměřují v Benu lékárnách, měření cévního či plicního věku a pochopitelně asi nejrozšířenější službu v tuzemských lékárnách, kterou je měření krevního tlaku. Jde ale o služby, které nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Počítáte ve vaší vizi, že by se to mělo změnit?
Naším dlouhodobým cílem je, aby byly tyto screeningové služby hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. ČLnK pořádá garantované kurzy, které jsou předpokladem toho, že lékárník bude provádět screening správně. Určitě je důležité upozornit, že garantované kurzy jsou pro lékárníky pořádány ve spolupráci s lékaři, aby proškolení bylo kvalitní. Zároveň se snažíme lékárníkům zdůrazňovat, aby jich garantovaný kurz absolvovalo co nejvíc, aby pak konkrétní služby byly poskytovány v co nejvyšším počtu lékáren.
A pokoušeli jste se už na toto téma se zdravotními pojišťovnami jednat?
Ano, jednali jsme s nimi v tom smyslu, že si myslíme, že by tyto screeningové služby měly být ze zdravotního pojištění hrazeny. Bohužel to nebylo schváleno, proto jsme si řekli, že příště je třeba přijít na jednání s tvrdými daty. Chceme proto zahájit centralizaci výstupů, v jejímž rámci každý lékárník vyplní v anonymizované formě data ze screeningu, která pak budou sloužit jako podklady pro jednání se zdravotní pojišťovnou. Abychom na konkrétních datech byli schopni doložit, kolik odběrů lékárníci za určitý časový úsek provedli a s jakým výsledkem.
Odkdy chcete data sbírat?
Prvním krokem by mělo být vyhlášení výběrového řízení na realizaci evidenčního systému, protože potřebujeme nastavit celý systém sběru dat. Fungovalo by to tak, že osobní data zůstanou v evidenci v lékárně, kde jsou screening nebo konzultace prováděny, ale v anonymizované podobě budou v centrální evidenci. A pak je také důležité mít zpětnou vazbu, zda diagnóza byla u člověka, u kterého byly naměřeny rizikové hodnoty, potvrzena. Naším cílem není provádět screening, abychom se mohli chlubit čísly, kolik tisíc měření jsme v lékárnách provedli. Ale chceme mít data, u kolika osob s naměřenými rizikovými hodnotami se potvrdila diagnóza následným vyšetřením u lékaře. Chceme realizovat screeningy nikoliv kvůli kvantitě, ale hlavně kvůli kvalitě, abychom lidem pomohli.
Jak se na vaše aktivity tváří lékaři?
Náš spolek spolupracuje se spolkem Mladí lékaři i se spolkem Mladí praktici, s nimiž je spolupráce i komunikace výborná. Oni sami se diví, proč u nás lékárníci ještě neočkují. Brali by to jako velkou pomoc. Bohužel u řady zejména starších lékařů se nám tolik nedaří. Všichni poslanci z řad lékařů, kteří ve sněmovně vystoupili při projednávání sněmovního tisku č. 96, v němž se řeší očkování v lékárnách, byli proti tomu, aby lékárníci očkovali.
Co na vize vašeho spolku říká komora? V čem jste zajedno a v čem třeba nikoliv?
Jsem za spolupráci s ČLnK moc rád. V rámci naší konference jsme měli panelovou diskuzi, které se zúčastnil i prezident komory pan magistr Krebs, byli tam předsedové Mladých lékařů i Grémia majitelů lékáren. A během této diskuze se všichni účastníci shodli ohledně nouzového výdeje léčiv. Když jsme tento návrh vytvořili, následně jsme ho konzultovali s ČLnK i s Českou farmaceutickou společností, a získali jsme od nich kladná stanoviska. Komunikovali jsme o něm i s pacientskými organizacemi a s nově vzniklou Národní asociací pacientských organizací, u nichž také získal podporu. Poté jsme návrh odeslali na Ministerstvo zdravotnictví ČR a Státní ústav pro kontrolu léčiv, protože je plánovaná novela zákona o léčivech. Bylo nám řečeno, že bude svolán kulatý stůl, kde se budou jednotlivé návrhy projednávat. V tomto ohledu jsme udělali maximum. Uvidíme, co se bude dít dál.
Předpokládám, že pokud jde o očkování v lékárnách, jste s ČLnK zajedno?
Ano, členové našeho předsednictva i pracovní skupiny, kterou jsme ve spolku ustanovili, se stali také členy pracovní skupiny pro očkování zřízené při komoře. Tato skupina se zaměřila na vytvoření provozního řádu, hygienického režimu a samozřejmě systému vzdělávání lékárníků v této oblasti, kterému je věnována velká pozornost. V souvislosti s očkováním v lékárnách totiž nejčastěji zaznívají obavy ze zvládání jeho nežádoucích účinků. Pokud se budeme bavit o očkování proti sezonní chřipce, u něj je výskyt anafylaktického šoku po aplikaci vakcíny jeden případ na milion podaných dávek. V žádném případě tuto oblast nechceme podceňovat. Lékárníci budou řádně proškoleni a první pomoc v případě nežádoucích účinků nebude zvládnuta hůře než u jiných zdravotnických pracovníků. Tomuto tématu jsme se věnovali i na zmiňované konferenci, kde mimo jiné zaznělo, že i praktický lékař postupuje stejně, jako by postupoval lékárník. Vždy zavolá záchrannou službu, takže naše péče by nebyla horší. Sněmovní tisk týkající se očkování je podán a ve spolupráci s lékárnickou komorou jsme se podíleli na přípravě pozměňovacího návrhu, aby očkování proti covidu-19 bylo rozšířeno o sezonní chřipku a bylo prodlouženo na dobu neurčitou, protože novela počítá s tím, že by lékárníci a stomatologové mohli očkovat proti covidu-19 do konce roku 2022. V tomto ohledu máme i podporu Mladých lékařů a myslíme si, že je třeba podporu, kterou lékárníci v této oblasti mají, veřejně deklarovat.
Také dispenzační optima jsou vypracovávána ve spolupráci s ČLnK, Českou farmaceutickou společností i s oběma farmaceutickými fakultami, takže jde o kolektivní dílo. A rovněž screeningové programy mají ze strany komory podporu. Právě ČLnK přichází s novými garantovanými kurzy například na téma screening kardiovaskulárních onemocnění, takže i v této oblasti spolupracujeme. Je bezesporu důležité, že Mladí lékárníci mají zastoupení i v představenstvu komory, je tím zajištěna jakási spojka mezi komorou a spolkem.
Na začátku jste mezi dlouhodobými problémy, které trápí lékárenství, jmenoval například způsob odměňování lékáren či absenci pravidel pro vznik lékáren nových. Snaží se spolek i v této oblasti něco podnikat?
Jsme si vědomi toho, že v našem spolku nemůžeme pojmout všechny oblasti, které lékárníky a obecně lékárenství trápí. Předsednictvo spolku je pětičlenné, snažíme se reagovat na aktuální dění, ale došli jsme k názoru, že se pořádně zaměříme na nějakou konkrétní věc. Proto jsme se soustředili na vizi a její čtyři body.
Když je řeč o mladých lékárnících, nelze nezmínit, že počet uchazečů o studium farmaceutických fakult klesá, a tím pádem je rok od roku méně a méně absolventů. Co s tím?
To je bohužel smutný fakt a do budoucna to může znamenat velký problém. Proto si myslíme, že je potřeba rozšířit kompetence lékárníka tak, aby ho práce stále bavila, aby věděl, že se může neustále rozvíjet. Myslím si, že právě jeden z problémů, proč je málo studentů farmacie, tkví v tom, že mladí nevidí, že by se lékárenství posouvalo dopředu. Kompetence stagnují, nerozšiřují se, a to může být jeden z důvodů, proč zájem o studium farmacie klesá.
Myslíte si, že fakulty připravují budoucí farmaceuty dostatečně na reálný provoz v lékárnách?
Od mého absolutoria už uběhlo devět let, což je přece jen nějaká doba, ale myslím si, že fakulty se snaží držet krok s vývojem a s dobou. Třeba v době mého studia nebylo tolik volitelných předmětů, jako je nyní, studenti se mohou během studia již více specializovat. Změnila se například časová dotace předmětů v ročnících. Také praxe už je rozdělena postupně během studia, aby studenti měli větší praxi v lékárně. Prostor pro zlepšení osobně vidím v půlroční praxi v lékárně v posledním ročníku, i když tato záležitost není pouze věcí samotných fakult, ale jde spíš o větší kontrolu z jejich strany. Přiznám se, že se mi úplně nelíbí to, že si studenti často vybírají lékárnu, v níž praxi absolvují podle toho, kde dostanou zaplaceno. V tom okamžiku se z nich ale stávají spíše zaměstnanci, než aby byli studenty. Zastávám názor, že praxe by se měla využít naplno tak, že student během ní vyzkouší vícero lékáren a provozovatelů. Že bude několik týdnů praktikovat v nemocniční, řetězcové i v soukromé lékárně, aby si během praxe udělal obrázek o jednotlivých typech lékáren a získal zkušenosti, které pak bude moct využít po ukončení studia. Často jsou studenti celý půlrok pouze v jedné lékárně, kde jim nabídli odměnu, která je sice lákavá, ale na druhou stranu, když někomu platíte, očekáváte od něj nějaký výkon, spíš než abyste ho učil. Je pravda, že fakulta neovlivní, jakou lékárnu si student vybere, ale určitě by šlo praxe víc kontrolovat a zdůrazňovat studentům, že jde o období, kdy mají načerpat zkušenosti a terén si takzvaně osahat. Myslím si, že v tomto ohledu prostor pro zlepšení určitě existuje. V naší lékárně se snažíme studentům věnovat a pomoci jim při studiu, takže chceme, aby si zkusili práci v laboratoři, na různých odděleních i za tárou. Důležité je, aby praktikant, pokud je za tárou, byl u lékárníka, kterého může při expedici pozorovat, co pacientům říká, jak se k nim chová, jak dispenzační optimum provádí. A aby byl lékárník u studenta, když sám expeduje, a dal zpětnou vazbu v rámci analýzy dispenzačního případu.
Máte od absolventů po nástupu do praxe nějaké poznatky? Na co si například nejvíce stěžují, co jim činí problémy?
Po absolutoriu je pro nastupujícího lékárníka nejtěžší střet s každodenní realitou a rutinou. Jde hlavně o to, aby byl člověk neustále motivován k tomu poskytovat péči kvalitně. Když lékárník expeduje nepřetržitě mnoho hodin, je s tím spojena únava, vyčerpání. A upřímně řečeno, když by měl člověk expedovat deset dvanáct hodin denně, není možné poskytovat kvalitní péči na nejvyšší úrovni. Pro mnohé představuje problém také skutečnost, že ne všichni pacienti mají zájem o to, aby jim lékárník radil. Bohužel se stává, že pacient jde do lékárny primárně za cenou léku a příliš nerozlišuje kvalitu a komplexnost péče. Proto zdůrazňujeme, že kvalita dispenzace je důležitá a naším cílem je, aby lékárník získal své pacienty, kteří se k němu budou vracet kvůli kvalitní péči a službám. Proto se snažíme mladé lékárníky motivovat, protože toto za nás nikdo neudělá a každý z nás musí přispět svým dílem k tomu, aby farmaceut platil za odborníka na svém místě.
To je ale pravděpodobně běh na dlouhou trať.
Bezesporu. Bylo by dobré získat veřejnost na svou stranu. Určitě by stálo za to, kdyby se lékárnická komora zaměřila na to seznámit veřejnost s každodenními činnostmi lékárníka. Myslím si, že pandemie covidu-19 ukázala, jak moc jsou lékárníci důležití a že lékárna je nejdostupnější zdravotnické zařízení. Během pandemie se lékárny těšily velkému obdivu a přijde mi škoda, aby se teď postupně zapomnělo na to, jak důležitou roli hrají. A je to přesně o tom, aby každodenní činnosti lékárníků byly vidět. Je třeba ukázat, co všechno lékárníci dělají a co by najednou chybělo, kdyby zde lékárny nebyly.
Diskutuje se v lékárnické obci o tom, co udělat, aby se na farmaceutické fakulty hlásilo víc uchazečů? Nemohu se zbavit dojmu, že popularita oboru jde dolů.
Bohužel máte pravdu. Proto je jedním z našich cílů navrátit našemu oboru jeho váhu. Chceme měnit obraz lékárníků u veřejnosti. PR je jistě dobrá věc, která přispěje k propagaci našeho oboru, ale jsem přesvědčen o tom, že ke zlepšení povědomí o oboru a zvýšení jeho prestiže ve společnosti může přispět každý lékárník. Nejlepší PR je totiž to, co každý lékárník poskytne pacientovi, tedy jakou mu poskytne péči. A rezervy určitě máme právě v tom, co může udělat každý lékárník sám o sobě, tedy získat důvěru pacientů, aby nás považovali za odborníky, aby lékárnu nepovažovali za obchod, kam si jdou prostě jen nakoupit. Chtěl bych lékárníky povzbudit, aby nerezignovali, protože záleží jen na nás, jaká bude budoucnost našeho oboru. Nesmíme se vzdávat a za náš obor musíme neustále bojovat, protože podle mého jde o krásný obor, který má budoucnost, i když se v něm objevuje dost překážek. Ty určitě můžeme postupem času překonat, ale nesmíme počítat s tím, že by to za nás někdo udělal. To musíme zvládnout sami.
Markéta Grulichová
