Na kardiovaskulární onemocnění (KVO) umírá v Evropě víc lidí než na všechny druhy rakoviny dohromady. V ČR jich je každoročně kolem 50 tisíc. Společným jmenovatelem těchto chorob je ateroskleróza, jejímž největším rizikovým faktorem je vysoká hladina cholesterolu v krvi. V ČR již rok funguje revoluční léčba pomocí inhibitorů PCSK9, která je hrazena zdravotními pojišťovnami.
Počet pacientů s kardiovaskulárními onemocněními se neustále zvyšuje. Za posledních 25 let se jedná o 67% nárůst. Po prodělaném infarktu nebo mozkové mrtvici je až 30% šance, že se další příhoda zopakuje do 4 let. Riziko úmrtí se přitom s dalšími atakami výrazně zvyšuje. Význam sekundární prevence, tedy dodržování zvolené léčby a zdravého životního stylu, Češi neustále podceňují. V loňském roce došlo k revolučnímu zlomu: pro rizikové skupiny pacientů začaly zdravotní pojišťovny hradit novou léčbu pomocí inhibitorů PCSK9. „Tato medikace výrazně snižuje hladinu LDL cholesterolu v krvi, čímž zpomaluje aterosklerotický proces, respektive je často schopná navodit tak nízké hladiny LDL cholesterolu, že můžeme očekávat i zmenšení aterosklerotických plátů,“ vysvětluje MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph.D., z III. interní kliniky – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN.
Řada plusů pro statiny
„Statiny jsou hlavní léčebnou modalitou vysoké hladiny cholesterolu v krvi. Jedná se o lékovou skupinu, kterou máme k dispozici téměř 30 let. Za ta léta máme k dispozici nejen data z rozsáhlých klinických studií, ale také obrovské vlastní zkušenosti. Víme, že se jedná o léky nejen dobře dostupné, ale také vysoce efektivní, které snižující hladinu LDL cholesterolu o 20 až 55 procent dle výběru preparátu a dávky. V posledních letech se objevují informace o tom, jak jsou tyto léky nebezpečné. Nicméně opět, jak ze studií, tak z klinické praxe můžeme říci, že závažné nežádoucí účinky jsou extrémně raritní, případné nežádoucí účinky (nejčastěji svalová bolest) jsou poměrně snadno rozpoznatelné a po vysazení či výměně preparátu mizí. Vzhledem k rozdílným farmakokinetickým vlastnostem nelze intoleranci jednoho preparátu označit za intoleranci celé lékové skupiny, což je velmi častá mystifikace pacientů a bohužel občas i chybná interpretace některých lékařů. Úplná statinová intolerance je vzácná. Kromě statinů máme v arzenálu léčiv snižujících hladinu nebezpečného LDL cholesterolu ještě ezetimib, lék zabraňující vstřebávání cholesterolu z potravy a žluče v tenkém střevě. Přidáním ezetimibu k léčbě statinem můžeme očekávat pokles LDL cholesterolu o dalších 20 procent,“dodává MUDr. Šnejdrlová
V čem je nová léčba revoluční
Ani s využitím těchto dvou, rozdílným způsobem působících léků, celá řada pacientů nedosahuje požadovaných hodnot LDL cholesterolu. Pro pacienty po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě či s jiným projevem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, je touto hodnotou LDL-cholesterolu 1,8 mmol/l. Nejedná se o náhodně vymyšlené číslo. Opět z celé řady studií lze konstatovat, že teprve při hodnotách LDL cholesterolu okolo této hodnoty jsou popisovány regrese (zmenšování) objemu aterosklerotických plátů. A to je to, oč v léčbě takto rizikových pacientů běží. Je logické, že čím nižší hodnoty LDL cholesterolu je třeba dosáhnout, tím náročnější celý proces je. Proto není překvapující, že v kategorii pacientů ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku (tedy i pacientů po infarktu) je procento úspěšně léčených pacientů nejmenší, v průřezové české studii LIPI control dosahovalo cílové hodnoty LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l pouze 14 % pacientů s manifestní aterosklerózou. „Vysvětlení takto nízké úspěšnosti je několik. Minimálně částečně se podílí nedostatečná spolupráce pacientů, ať už neúmyslná (zapomínání je lidské, i když může být smrtelné) či úmyslná, zejména pokud pacienti dostatečně nechápou důležitost důsledné intervence rizikových faktorů. Svou roli jistě hraje případná netolerance uvedených léků, nikoliv úplná, ale netolerance vysokých dávek, které by byly potřeba pro dosažení cíle. Ošetřující lékaři těchto pacientů i někteří informovaní pacienti proto s napětím očekávali uvedení nového revolučního přístupu „boje proti vysokému cholesterolu“ v podobě injekční léčby tzv. PCSK9 inhibitory, jejichž první rok na českém trhu si nyní připomínáme. Tato vysoce efektivní léčba je schopná redukovat LDL cholesterol v průměru okolo 55 až 60 procent, ze zkušenosti můžeme říct, že pacienti reagují velmi rozdílně, máme pacienty, u nichž došlo k poklesu LDL cholesterolu o 35 procent, ale také jedince, u kterých klesla hladina LDL cholesterolu až o 95 %. Je potřeba ale opět připomenou, že to, co je našim cílem v léčbě vysoké hladiny LDL cholesterolu, není jen ´pouhé´ snížení LDL cholesterolu, ale jeho prostřednictvím snížení rizika kardiovaskulárních příhod, což bylo prokázáno v případě obou užívaných preparátů – evolocumabu (studie FOURIER) i alirocumabu (studie Odyssey Outcomes). A to navzdory relativně krátkému trvání studií (2,2 a 2,8 roku). Subanalýzy obou uvedených studií ukazují, že léčba je tím úspěšnější, čím rizikovější populaci léčíme,“ uzavírá MUDr. Šnejdrlová.
Pro koho jsou PCSK9 inhibitory vhodné
PCSK9 inhibitory jsou v České republice hrazeny z veřejného zdravotního pojištění ve dvou indikacích. U pacientů s familiární hypercholesterolémií (genetickou poruchou lipoproteinového metabolismu) s koncentrací LDL-C ≥ 4 mmol/l, navzdory vysoce intenzivní hypolipidemické léčbě a u pacientů s manifestním kardiovaskulárním onemocněním (tedy po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, s ischemickou chorobou dolních končetin, po intervenci na věnčitých či jiných tepnách) s LDL – C ≥ 3 mmol/l. Nejedná se o léčbu, která má současnou terapii statiny a ezetimibem vytlačit či nahradit, ale doplnit, respektive pomoci v dosažení terapeutických cílů.
.
