Pravidla pro vznik nových lékáren, změna principu odměňování lékárníků a eRecept jsou tři témata, která PharmDr. Lubomír Chudoba, prezident České lékárnické komory (ČLnK), považuje letos ve spojení s činností stavovské organizace lékárníků za stěžejní. V rozhovoru s ním ale přišla řeč i na další záležitosti, které ovlivňují tuzemský lékárenský trh.
V souvislosti s úhradovou vyhláškou jste řekl, že miliardy korun navíc směřují do nemocnic, ale že v odměnách lékárnám nenavrhlo ministerstvo zdravotnictví vůbec nic.
Ano, minulý ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík, jinak dlouholetý ředitel pražské Fakultní nemocnice Motol, nasměroval finanční prostředky preferenčně do státních nemocnic. To bylo nejen nespravedlivé, ale pro většinu nezávislých poskytovatelů lékárenské péče devastující. Platby se jim podstatně snižují již déle než pět let. České lékárnické komoře se podařilo v novele zákona o veřejném zdravotním pojištění uzákonit možnost změnit odměňování lékáren z čistě maržového modelu na model za odborný výkon. Tedy přejít z modelu, kde výše odměny závisí na ceně léku, na zaplacení odborné činnosti lékárníka. Společně se zástupci České farmaceutické společnosti ČLS JEP, Grémia majitelů lékáren (GML) a Poskytovatelů lékárenské péče (POLP) jsme pak náš záměr projednali s ministerstvem zdravotnictví a předložili konkrétní návrh kombinované odměny za výdej léčivých přípravků na recept. Jakoukoli změnu ale v rámci dohodovacího řízení následně odmítly zdravotní pojišťovny. A negativní postoj vyjádřili i zástupci lékařů a největšího lékárenského řetězce. Tehdejší ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček tímto získal svým způsobem určité alibi a nakonec námi prosazované principiální změny odměňování lékárenské péče nepodpořil. A to přesto, že právě on nám pomohl prosadit legislativní úpravu, která umožňuje odměnit dispenzační činnost lékárníků formou výkonu.
Jaký je v tomto ohledu další vývoj?
Přestože záměr lékárnické komory na změnu odměňování později akceptovali i představitelé některých řetězců, museli jsme po dvou a půl letech společného úsilí konstatovat, že když nám není umožněna cesta zavedení výkonu za výdej léčivých přípravků, pak nezbývá než se pokusit o zavedení takzvané dispenzační taxy, tedy pevné částky, prostřednictvím další novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tím bychom mohli obejít institut dohodovacího řízení v pracovní skupině. Na druhé straně jsme provozovatele lékáren upozornili, že i když navrhovanou změnu prosadíme, nemůžeme předčasně jásat. S ministerstvem a pojišťovnami stejně budeme muset o hodnotě a podmínkách zavedení dispenzační taxy vyjednávat. Ve sněmovním zdravotním výboru bohužel nakonec převážil názor, že další novela zákona o veřejném zdravotním pojištění není třeba. Že lékárníci nyní v zákoně svůj výkon již mají. Zavedení dispenzační taxy tehdy nebylo schváleno a my jsme se ocitli ve spirále. S novým ministrem zdravotnictví v jednáních pokračujeme, principiální změnu v odměňování chceme prosadit.
Dá se tedy říci, že pokud jde o výdej léků ve veřejné lékárně, je vše opět na začátku?
Ano, se změnou odměňování za výdej léků v lékárně jsme zpět na startovní čáře. Ale za úspěch považuji alespoň to, že pokračují jednání ohledně stanovení hodnot a podmínek výkonu při přípravě cytostatik v případě nemocničních lékárníků a u prvních tří výkonů klinických farmaceutů. Honorování činnosti klinického farmaceuta u lůžka pacienta určitě představuje zásadní krok pro další rozvoj profese. Za problematický ale nadále považuji nevstřícný postoj zdravotních pojišťoven. Sice říkají, že jde o nové výkony, které mají svou hodnotu, ale podle mých informací nemocnice nejspíše na úhradu těchto nových výkonů nedostanou finanční prostředky. Obdrží stejné částky jako v minulosti a v rámci svých interních mechanismů si je mají přerozdělit. Považuji to za nespravedlivé a jsem zvědav na výsledek dohodovacího řízení. Představa pana ministra je, že se všechny strany dohodnou na financování v příštím roce. Z minulosti ale víme, že se většina segmentů se zdravotními pojišťovnami nikdy nedohodla. Nakonec bude muset o výši úhrad stejně rozhodnout ministerstvo zdravotnictví.
Loni na podzim jste také řekl, že požadujete přeformulování signálního výkonu z původní varianty na recept nově na položku vydaných léčivých přípravků. Na co tedy v současnosti soustředíte v souvislosti s odměňováním své síly?
Navrhujeme tři oblasti pro úpravu ohodnocení lékárenské péče. Nejjednodušší by mělo být navýšení a úprava pro taxu laborum v cenovém předpise. Jde o kompetenci ministerstva zdravotnictví, kterému jsme již předložili návrh směřující zejména k navýšení o 30 procent za práci při přípravě magistraliter přípravků, na zavedení obchodní přirážky na farmaceutické suroviny a obalovou techniku. Druhou oblastí je navýšení a úprava podmínek úhrady pro signální kód výkonu (SIV). Preferujeme jeho navázání na položku uvedenou na receptu, nikoliv na recept samotný. Měl by být také celkově navýšen, i když chápu, že nás stále tíží fakt, že v minulosti spousta lékáren, zejména krajských a řetězcových, na rozdíl od lékařů regulační poplatek nevybírala. Proto byla hodnota SIV stanovena pouze na částce, která představuje 40 procent původního regulačního poplatku. Nyní požadujeme, aby byla jeho hodnota 30 korun, bude-li se vycházet z výkonu za recept, nebo 20 korun, půjde-li o výkon za položku na receptu. Kromě toho navrhujeme zrušení limitací. Lékárna těžko ovlivní počet a strukturu svých pojištěnců. Každému pacientovi musí být nadále garantován svobodný výběr lékárny. Je pro nás nepřijatelné, aby se třeba v září lékárník dověděl, že pro určitou zdravotní pojišťovnu již naplnil limit vycházející navíc z roku 2014. A do třetice jde o principiální změnu odměňování za dispenzaci léčivého přípravku, kterou jsem popsal již v předchozích odpovědích.
Když se pojišťovny neustále brání přidat peníze, neuvažovali jste o tom, že byste nechali vypracovat studii o ekonomickém přínosu práce lékárníka pro náš zdravotní systém?
Ekonomikou práce lékárníka jsme se museli zabývat již v souvislosti s vyjednáváním o výkonovém ohodnocení farmaceuta a před tím při návrzích na zvýšení taxy laborum za přípravu magistraliter přípravků. Byli jsme ale odkázáni na mechanismus posuzování lékařských výkonů a museli jsme také vyčkat, až nám ministerstvo zdravotnictví poskytne část svých dat. Relevantní podklady jsme žádali i po zdravotních pojišťovnách, které nám je ale nepředaly. Legislativa je nesmírně náročný proces a někdy stačí málo, aby přišla naše dlouhá a intenzivní práce vniveč. Přitom v určité fázi ji už nemáme šanci ovlivnit, protože je v rukou poslanců. Proto mě dost mrzí, že od některých našich kolegů sklízíme kritiku za to, že prý pro lékárníky neděláme dost.
A k čemu jste tedy v rámci kalkulace dospěli?
Diskuse se týkala především časové hodnoty výkonu lékárníka. Ministerstvem zdravotnictví nám bylo řečeno, že naše provozní režie musí být minimální stejně jako u praktických lékařů. To ovšem nelze srovnávat. Vezmete-li zhruba 520 korun na hodinu, které má lékař, jako odměnu pro lékárníka, pak po všech odvodech na pojištění a tak dále zbude doslova nicotná částka na provozní režii lékárny. S podobným problémem se potýkají i zubaři, protože pojišťovna jim za plombu proplatí pouze polovinu skutečných nákladů. Narazili jsme na skutečnost, že ministerstvo nechce zohlednit reálnou korunovou hodnotu za minutu. Tím, že jsme museli vycházet z lékařských výkonů, jsme se paradoxně dostali do neřešitelné situace. Proto jsme přišli s myšlenkou dispenzační taxy. Pokud jde o časovou hodnotu výkonu lékárníka, je třeba dále vzít v úvahu, že v naší práci dochází neustále ke změnám administrativního charakteru, které znamenají zvýšení časové náročnosti a nákladů souvisejících s výdejem léků. Jeden příklad za všechny – od února 2019 se bude muset lékárník kromě dispenzace věnovat i ověření pravosti léku. A přibývat nám budou v budoucnu i další povinnosti, což také ovlivní časovou hodnotu výkonu.
Jestliže chcete prosadit lepší ohodnocení lékárníků, není kontraproduktivní, když se pak objevují reklamy, které hlásají, že v některých lékárnách mají lidé slevu z doplatku na recept?
Jistě, tento přístup škodí celému lékárenskému trhu. Stejně jako skutečnost, že určití výrobci protežují některé řetězce nebo největší státní nemocnice, a dodávají jim lék s cenou o několik desítek procent nižší než ostatním. Ministerstvo zdravotnictví na tento problém dlouhodobě upozorňujeme. Požadujeme, aby výrobce za stejné ceny prodával léky do celého systému. Je nepřípustné, aby se na jedné straně výrobci léčiv snažili ve správním řízení dosáhnout co nejvyšších cen léků a na straně druhé je pak někomu protekčně dodávali za ceny snížené o desítky procent.
Také prosazujete, aby u léků byly jednotné doplatky.
Ano, systém stejných doplatků jednoznačně prosazujeme. Ve zdravotních systémech je to logický prvek, který je zaveden téměř ve všech zemích Evropské unie. Jednak vyjadřuje solidaritu ve spoluúčasti, která bývá zároveň podpořena spravedlivým posuzováním výše ochranného limitu pro sociálně slabší obyvatele. Český chaos v doplatcích a anomální systém jejich započítávání nebo nezapočítávání do ochranného limitu nenajdete v žádné jiné zemi. A také jde o politické rozhodnutí. Podle zkušeností zahraničních kolegů přispívá doplatek na lék, i ve své minimální výši, k racionálnějšímu předepisování a užívání léků. V České republice může být doplatek na léky uměle snižován výrobcem, distributorem nebo samotnou lékárnou. Vlivem obrovských nákupů a lepších dodavatelských podmínek tak může být v části lékáren o něco nižší. Tato skutečnost ale znevýhodňuje především malé lékárny a pacienty z menších měst a obcí. Velkým paradoxem je, že důchodci na venkově doplácejí víc, přestože mají mít rovný přístup ke zdravotní péči. Díky jednotným doplatkům by pacient předem věděl, kolik korun za lék doplatí, aby si mohl po poradě s lékařem případně vybrat jiný podobný přípravek. Doufám, že ministerstvo zdravotnictví bude otázku stanovení cen a úhrad léčiv řešit, protože současný systém doplatků není férový. Pan ministr se začal zabývat problematikou bonusů v nemocničním segmentu a aktivně budeme hodnotit jeho další kroky. Přece není možné, aby určitý lék dostal pacient zcela bez doplatku ve velké státní nemocniční lékárně, jejíž provoz podporujeme ze svých daní, a malé privátní lékárny na nulový doplatek nikdy nedosáhly.
Vaším cílem je také nastavit pravidla pro vznik nových lékáren. Letos v únoru jste se sešli s lékárníky ze zemí visegrádské čtyřky. Dozvěděli jste se něco zajímavého, co v členských zemích Visegrádu ohledně lékárenského trhu realizovali?
České lékárenství je z profesního hlediska na velmi dobré úrovni. Ať už se jedná o lékárny samotné, úroveň služeb, modelových projektů nebo celoživotní vzdělávání lékárníků – v těchto oblastech jsme rozhodně na špici. Pokud jde o podmínky vzniku nových lékáren, v tom pokulháváme. Připravili jsme přehled, ve kterém ukazujeme, jak kritéria fungují v jiných evropských v zemích. Vyplývá z něj, že téměř všude nějaká pravidla pro vznik lékáren existují, ať už se bere v potaz počet obyvatel, vzdálenost od jiné lékárny a podobně. U nás jsme jednali se Svazem zdravotních pojišťoven, který v zásadě nebyl proti nastavení pravidel. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) se k tomuto tématu ale postavila laxně a podporu jsme nezískali. Příkladem posílení odpovědnosti lékárníka za poskytovanou lékárenskou péči formou změny vlastnictví pak může být Maďarsko, kde se před několika lety povedlo prosadit podmínky v nejradikálnější formě. Lékárník, který lékárnu vede, musel během čtyř nebo pěti let nabýt 51procentní podíl na jejím vlastnictví.
U nás se mluví o šesti stovkách lékáren v malých městech a na vesnicích, jimž hrozí zavření. Jak to vypadá v sousedních zemích?
Menší lékárny a ordinace v těchto oblastech mají problémy v každé zemi, protože počet a kupní síla místních obyvatel je nesrovnatelně nižší v porovnání s velkými městy. Co se situace u nás týče, již před třemi lety jsme připravili model inspirovaný takzvanou malou lékařskou praxí, která v rámci kapitace dostala podstatné zvýhodnění. V uvedeném modelu nám 30 lékáren vyplnilo obsáhlý dotazník, k němuž byly přiloženy i jejich hospodářské výsledky za poslední tři roky. Tento materiál jsme předložili ministerstvu zdravotnictví s tím, že je třeba jedinečné lékárny v malých městech a obcích udržet. Reakce ministerstva ale byla, že podpora by se prý těžko hledala v situaci, kdy i tyto lékárny někdy zlevňují na doplatcích. Venkovská lékárna by ale nepřežila, kdyby v některých případech nezlevnila. Nyní jsme jednání s ministerstvem na toto téma oživili. Pro nás je sice zásadní změna odměňování a signální kód výkonu, ale uvědomujeme si, že musíme podpořit i nejmenší lékárny. V posledních dvou a půl letech jich zaniklo třicet a hrozí, že tento neblahý trend bude pokračovat v mnohem větším měřítku. Je třeba varovat veřejnost i stát, že v malých obcích lékárny nikdo nenahradí, protože ani velké řetězce je tam otvírat nebudou. Nevyplatilo by se jim to. Jde o nebezpečný precedens, protože stát může začít hledat způsob, jak obyvatelům v místech, kde lékárna nefunguje, léky distribuovat. Zde pak hrozí různé pofidérní způsoby distribuce založené na ryze obchodním modelu, včetně zasílání prostřednictvím kurýrů, e-shopů, což by bylo pro pacienty velice rizikové. Proto usilujeme o to, aby zůstala zachována plnohodnotná lékárenská péče. Jedině tak může být garantována kvalita v péči o pacienta.
Tuzemští lékárníci začali být hodně aktivní v poskytování různých služeb. U řady z nich je vzdělávání farmaceutů garantováno komorou. Mám pocit, že ale málo plošně propagujete, jaké služby jsou lékárníci schopni poskytovat, takže veřejnost o nich často nemá ani ponětí. Plánujete v tomto ohledu nějaké kampaně?
V rozhlase i televizi byly naše kampaně o lékárnících prezentovány už mnohokrát. Nemůžeme si ale dovolit zaplatit každodenní reklamu. Snažíme se také propagovat odborné služby lékárníků a témata, která podpoří i lékaři. Potřebujeme lépe vzájemně spolupracovat. Přípravu našich garantovaných kurzů proto konzultujeme s příslušnou odbornou lékařskou společností. A o tom, že určitou službu lékárníci poskytují, dáváme vědět na našem webu. Pokud je v kalendáři nějaký světový den zaměřený na určitý zdravotní problém, k vybraným se aktivně připojujeme. Podařilo se nám domluvit i se zdravotními pojišťovnami, aby svým klientům akceptovaly například potvrzení o konzultaci ohledně odvykání kouření z lékárny, když jim ho jejich pojištěnec přinese k proplacení v rámci benefitů. Nyní jednáme o možné spolupráci s Oborovou zdravotní pojišťovnou ohledně služeb souvisejících s Alzheimerovou chorobou. Kromě toho pravidelně posíláme pojišťovnám seznamy vyškolených lékárníků, aby na svých stránkách mohly své pojištěnce informovat o nadstavbových činnostech, které v dané lokalitě lékárníci poskytují. Nechali jsme vytvořit i speciální aplikaci do mobilních telefonů, díky níž se člověk může podívat, kde je nejbližší lékárna, jakou má provozní službu a jaké služby poskytuje.
Spatřujete v poradenství a ve službách budoucnost lékárenství?
Poradenství a nadstandardní služby je jistě směr, který je pro budoucnost lékárenské profese důležitý. I když u nás za ně lékárníci nebudou v dohledné době dostatečně honorováni zdravotní pojišťovnou a pro lékárnu z nich neplyne žádný zisk. Přitom například v Anglii je situace jiná. Poradenství a očkování tam představuje až čtvrtinu příjmů lékárny. Také upozorňujeme, že až budou mít lékárníci k dispozici lékový záznam pacienta, přibude jim práce a zodpovědnost. Proto nabízíme interaktivní dispenzační semináře, a to garantované kurzy lékového poradenství a nově i kurz na téma lékové interakce.
A vyhodnocení lékového záznamu bude zřejmě i časově náročnější.
To zcela určitě. Proto také usilujeme o to, aby šlo o standardizovanou a placenou odbornou činnost. Úředníci ministerstva zdravotnictví to zatím vidí dost zjednodušeně. Řeší především zajištění souhlasu pacienta k tomu, aby do lékového záznamu mohl nahlížet lékárník a lékař. Od lékárníků čekají, že do záznamu nahlédneme, pacientovi poradíme a dáme mu léky. Při samotném výdeji může ale lékárník maximálně zkontrolovat duplicitu, správné dávkování a na první pohled výrazně patrnou interakci. Aby vyhodnocení lékového záznamu mělo smysl a bylo opravdu kvalitní, lékárník musí mít možnost si vše v klidu nastudovat a třeba za den či dva si s pacientem domluvit konzultaci. Na základě ní by pak měl vyhotovit zprávu pro pacientova ošetřujícího lékaře. Vzhledem k časové náročnosti musí ale být tato vysoce odborná činnost zaplacena.
Markéta Grulichová
marketa.grulichova@atoz.cz
Celý rozhovor najdete v časopisu Pharma Profit 22/2018.
