Koncem minulého roku bylo mezi lékárníky a také lékaři ústředním tématem jejich diskusí zavedení e-receptu. O tom, co stěžejního řešili loni výrobci léčiv a jak hodnotili situaci na našem lékárenském trhu, jsme si povídali s PharmDr. Michalem Krejstou, MBA, předsedou představenstva České asociace farmaceutických firem (ČAFF).

Měli výrobci a distributoři také nějaký svůj „e-recept“? Co pro ně bylo hlavním tématem?

Bezesporu to byl vývoj trhu léčivých přípravků a regulace jeho oborového prostředí. Trh loni rostl téměř o čtyři procenta v hodnotě a hlavním elementem tohoto růstu byly centrové léky. Růst objemu v kusech byl nižší než jedno procento, což neumožnilo dostatečnou a rozvinutým státům Evropy odpovídající šíři dostupnosti generických přípravků a biosimilars. Stěžejním tématem nové regulace pak samozřejmě byla novela zákona o léčivech, kdy se stále ještě řeší její praktické dopady.

Co se tedy konkrétně na trhu dělo?

Vývoj v oblasti takzvaných centrových léků byl velmi dynamický. Centra pro onkologickou a specializovanou biologickou léčbu v těchto lécích zužitkovávají přes 16 miliard korun ročně v cenách výrobce, což představuje kolem šesti až sedmi procent výdajů zdravotních pojišťoven. Markantní je hlavně jejich výrazný dvouciferný meziroční nárůst. Náklady na tuto oblast tak významně zatěžují veřejný rozpočet – a je otázkou na úkor čeho a za jakých podmínek a pravidel. Nyní jsme na tom velmi dobře, zažíváme nebývalý růst české ekonomiky, tudíž do zdravotnictví jde více peněz na základě výběru vyšších částek pojistného za veřejné zdravotní pojištění. Otázka ale je, co se stane, když kondice našeho hospodářství jen trochu poklesne a do systému meziročně o tolik více peněz přicházet nebude. Pak finance na takový růst centrové péče nebudou stačit. A nejen z tohoto důvodu je zapotřebí najít pravidla a podmínky pro rovnováhu s oblastí generik, která by měla zajišťovat mnohem masivnější dostupnost léčby. Maximální využití potenciálu generik a biosimilars přinést odpovídající léčbu za výhodnější ceny by tak mělo být jedním ze základních prvků lékové politiky zajišťující dostupnost pro všechny potřebné pacienty. Konkrétně konkurenční prostředí vytvořené vstupem biosimilárních přípravků na trh umožňuje na jedné straně rozšíření možnosti podat biologickou léčbu více pacientům za stejné náklady nebo ji podat v časnějším stadiu onemocnění, na straně druhé může vytvářet úspory zdravotnímu systému. Rozšiřování portfolia generické a biosimilární substituce však stojí v cestě bezhlavý tlak na nízké ceny a nepředvídatelná regulace.

Mezi hlavní témata jste zařadil i novelu zákona o léčivech. Jaká konkrétní část této novely se mezi výrobci řeší nejvíce?

Zřejmě největší praktickou zátěž, účinnou od 1. prosince 2017, představuje nově uložená povinnost všem držitelům rozhodnutí o registraci léčivých přípravků dodávat distributorovi na jeho žádost zboží v rozsahu jeho tržního podílu. Problém je totiž mimo jiné samotná proveditelnost této povinnosti. V tuto chvíli není nikdo schopný příslušný tržní podíl definovat a stanovit, takže otázka je, jak se bude v praxi tato povinnost vymáhat. Navíc existují pochybnosti o tom, zda je zákon v souladu s pravidly hospodářské soutěže, a o lepším zajištění dostupnosti léků potřebným pacientům. Mezi výrobci to vyvolává obavy, protože všichni chtějí být v souladu se zákonem a dostát mu v plné míře, ale na druhé straně formulace předmětného ustanovení v zákoně je tak vágní, že ho v podstatě neumožňuje naplnit.

A do toho ještě byly loni na podzim volby a změnila se vláda, což na klidu asi také nepřidá.

Pro každý subjekt je dobré, když je jeho relevantní trh předvídatelný a udržitelný. Ve zdravotnictví to platí dvojnásob a bez ohledu na volební období, protože se jedná o to nejcennější, a to je zdraví našich občanů. Zmiňme třeba úhradovou vyhlášku, základní páteřní dokument, který definuje garantovaný rozsah zdravotní péče, tedy její objem a strukturu. Je sice každý rok nová, ale neustále více a více závislá na výběru pojistného za zdravotní pojištění a platbě státu. Proto je otázkou kontinuita její stability, zda cyklus růstu našeho hospodářství potrvá a jestli se nám ekonomicky bude tak dařit i letos a v dalších letech. Makroekonomové mluví o menší recesi, která by měla přijít za dva až tři roky. A současný systém si dlouhodobě nevytvářel rezervy, naopak je i nadále spotřebovává. Jsme na to dostatečně připraveni? A jak dlouho nám vyhláška ještě vydrží?

Máte pravdu, že varování ekonomů ohledně toho, že hospodářský růst nebude pokračovat donekonečna, přicházejí stále častěji.

I přestože jsme již dlouho po finanční krizi a zažíváme nebývalý hospodářský růst, současná suboptimální úroveň rezerv činí systém zranitelným vůči jakémukoli vnějšímu negativnímu šoku. Měli bychom se vrátit k rezervám, které byly vytvořeny před obdobím recese, tedy v letech 2006 až 2008. Tu jsme dokázali zvládnout a překonat právě díky nim. A protože každý cítí, že přijde změna v hospodářském cyklu, dostává se na přetřes otázka, která se týká poskytovatelů zdravotní péče a její dostupnosti. A jak se to bude ve zdravotnictví řešit? Dostane přednost dostupnost, či kvalita.

Co byste osobně radil v této oblasti udělat, aby nenastaly problémy?

Osobně se domnívám, že při současném vývoji objemu péče, nákladné centrové léčby a moderních technologií není forma poskytování a financování jednoznačně dlouhodobě udržitelná. Změna paradigmatu financování zdravotní péče z modelu „volume-based healthcare“ je zcela nezbytná. Ve zmíněném modelu je totiž základní hodnotou maximální dostupnost zdravotních služeb a hustá síť jejich poskytovatelů, jednoduše koncept takzvaného švédského stolu. Přesným opakem, kam bychom měli směřovat naše úsilí, je model „value-based healthcare“, v němž záleží primárně na výsledku zdravotní služby a nejvyšší hodnotou je dosažení zdraví. Zásadní výhodou tohoto modelu je platba za výkon s ohledem na efekt, tedy hodnocení nákladů ve vztahu k výsledkům léčby – „pay for performance“. Navíc by se měla úhradová vyhláška vymanit z koncepce, kde regulace probíhá na úrovni poskytovatele a ve smluvním vztahu pojišťovny a poskytovatele, ne pojišťovny a pacienta. Úhrada musí v budoucnu jít za samotným pacientem.

Pokud jde o úhradovou vyhlášku, v případě lékárníků k žádným změnám nedošlo. Jaký je váš názor na ohodnocení jejich práce?

Ano, k žádné změně nedošlo, protože lékárníci mají definovaný pouze signální výkon (SIV), původně zavedený ke kompenzaci zrušeného regulačního poplatku od 1. ledna 2015. Současná hodnota SIV je i nadále 13 korun s DPH za výdej jednoho receptu. Kompenzace dřívějšího třicetikorunového regulačního poplatku za výdej jednoho receptu je tak bohužel pouze třetinová. Je třeba se zamyslet nad tím, zda by zmíněná kompenzace měla probíhat právě touto formou, protože signální výkon nebyl koncipovaný jako výkon odborný. Naopak je patrné, že pouze zakonzervoval další produktivní diskusi o reálném odborném výkonu a jeho účinném zavedení. Stojí tedy za úvahu, zda neredefinovat roli lékárníka, aby bylo zřejmé a zcela jasné, jakou a jak významnou přidanou hodnotu pro zdravotní systém vytváří, jaký benefit z toho má stát, zdravotní pojišťovna a primárně samotný pojištěnec. A na základě těchto výstupů začít jednat s ostatními odborníky ve zdravotnictví, regulátory a plátci o tom, jaké očekávání od spolupráce s lékárníky ve prospěch pacienta mají. Vytvořit si na základě těchto komplexních informací budoucí podobu veřejné zdravotní služby lékárenského typu a připravit adekvátní formu jejího ohodnocení, kterou bude lékárnická obec jednotně a koncepčně prosazovat.

A nazrála už doba, aby na to na kompetentních místech u nás někdo takto nahlížel? Proběhlo něco takového v zahraničí?

V evropských zemích, které prošly transformací formy ohodnocení lékárníka, tomu předcházela trilaterální diskuse a dohoda mezi lékárnickou obcí, státem a zdravotními plátci. A k tomu samozřejmě nemohlo dojít bez detailní analýzy, jakou roli v péči o pacienty lékárník hraje. Není sporu o tom, že lékárníci jsou vysoce erudovaní odborníci, jejichž potenciál je mnohem větší, než k čemu je dnes využit. Podle mne je třeba se zastavit a začít s diskusí. Když totiž budeme neustále požadovat náhradu za ztráty, ke kterým kvůli propadům cen a úhrad či změnami regulace dochází, významná část přidané hodnoty se postupně sníží a profesní kredit oslabí. Není také vhodné lékárníky dělit podle toho, kde a pro koho pracují, a vytvářet fragmenty zájmových skupin. Namísto toho bychom měli držet při sobě jako jedna lékárnická obec a navzájem se obohacovat a rozvíjet. Jen tak budeme schopni náš přínos pro zdravotní péči o pacienty veřejně obhájit a vydobýt si zasloužený adekvátní model ohodnocování. Česká populace stárne, narůstají požadavky na péči o chronicky nemocné a s tím souvisí mnoho činností, v nichž lékárník může vyniknout a skutečně pomoci. Pokud jde o konkrétní formu ohodnocení, ani by nebylo potřeba vymýšlet nějaká nová inovativní řešení, protože je zřejmé, že by ohodnocení mělo být vícesložkové. Tak to funguje třeba v Belgii, kde je financování třísložkové – dispenzační poplatek, marže a odborný výkon. V rámci odborného výkonu tam existuje jasná poptávka po tom, aby se lékárník specificky staral a edukoval zcela konkrétní skupiny pacientů, kteří užívají například antikoagulancia, antiastmatika, antiarytmika a podobně.

Kdo, kde a co by podle vás měl začít dělat, aby se současná situace lékárníků změnila?

Důležité je, aby lékárnická obec byla jednotná, a hlavně konzistentní v tom, jaký způsob ohodnocení a v jaké výši preferuje a proč. Jestli chce kombinaci marže a odborného výkonu nebo poplatek za krabičku, položku nebo recept a výkon a tak dále. Rozhodně nemá velký smysl, aby někdo shora zavedl jakýkoli výkon a lékárníci s tím nebyli srozuměni. Tato shoda a jednotnost podle mě v lékárnické obci chybí. Víceméně se lepí díry, odkud utíkají peníze, záplatami v podobě signálního výkonu, ale ve své podstatě to lékárníky staví na vedlejší kolej, což si podle mého názoru nezaslouží. Podívejme se na jednotnost a razanci prosazování nároků ze strany lékařů – žádný z nich uvnitř stavovské organizace neřeší svého kolegu, jestli pracuje v soukromé či veřejné nemocnici nebo v ambulanci polikliniky, sítě ambulancí nebo nemocnice. Hodnota lékárníků je mnohem vyšší a jejich odbornost je podle mého stále nedoceněná.

Před koncem roku se ve velkém probíraly e-recepty s tím, že by se jejich zavedení mělo odložit. Jaký názor na celou záležitost máte?

Strategie celého resortu již dlouhodobě počítá se zavedením plné elektronizace, tedy s e-health. A protože lékárníci poskytují zdravotní službu a jsou tak plnohodnotnou součástí resortu zdravotnictví, o čemž nesmějí být nikdy pochyby, pak je důležité, aby byli na e-recept plně připraveni a využili tuto příležitost ve prospěch pacienta a své profese. E-recept je nástrojem e-preskripce a díky kompletnímu elektronickému lékovému záznamu pacienta dokážeme v budoucnu odhalit duplicity a lékové interakce. Podle mě je logické, že se e-recepty spustily. A také je zcela správné a na místě, že pro začátek kvůli nepřipravenosti existuje období jednoho roku garantované tolerance, bez sankcí.

Právě na nepřipravenost jeho odpůrci poukazovali.

Jistě, příslušná vyhláška vyšla později, a systém tak nemohl být na straně lékáren ani lékařů plně připraven. Na druhé straně ale nelze čekat a být pasivní do poslední chvíle. Kvůli nedostatečné připravenosti se totiž nejednalo o žádnou postupnou evoluci systému předepisování, ale spíše o násilnou revoluci, které se všichni bránili. Máme velmi kvalitní zdravotnictví díky erudovaným a obětavým zdravotníkům, ale dlouhodobě absentuje elektronizace a systematizace v tom, aby se sbírala aktuálně a jednoduše kvalitní data, na jejichž základě by se celý systém parametricky zefektivňoval a vytvářel rezervy.

Takže e-recepty vlastně mohou být pro lékárníky šance, jak v systému odhalit rezervy, přinést úspory, a tím pádem prokázat svou hodnotu?

Ano, vždyť ročně je vydáno přes 70 milionů receptů a zhruba 20 procent léků na předpis se nevyužije. A to nemluvím o téměř půl milionu falešných receptů a nezanedbatelném množství duplicit a interakcí. Bez systému e-health ovšem nejsme schopni příslušné množství přesně zmapovat. Plně rozumím tomu, že je to více práce – a je škoda, že ji zatím lékárníci nemají ohodnocenu. Osobně bych ale e-recepty uvítal už před třemi lety, protože právě díky nim bude mít lékárník možnost se lépe starat o pacienty a řešit případné duplicity či lékové interakce. A právě to mohlo být ohodnoceno odborným výkonem a lépe tak vykompenzovat ztrátu za regulačními poplatky. Bez další aktivnější role lékárníka existuje velká hrozba pro budoucí vývoj atraktivity profese lékárenství a možnosti naplnit opodstatněné odborné ambice lékárníka.

Z čeho konkrétně máte obavy?

Nerad bych se dožil doby, kdy se otevře diskuse, proč se obor studuje pět let a proč existují doktoráty, když by stačilo třeba méně. K tomu nesmí dojít. A právě proto by měli lékárníci, a to i s využitím e-health, prokázat, jak dokážou o pacienta lépe pečovat a chránit jeho zdraví i celý zdravotní systém. Totéž platí pro ověřování pravosti léčiv, díky němuž chráníme zdraví, tudíž celému systému přinášíme přidanou hodnotu. Sice to bude opět znamenat práci navíc, ale přece tady nechceme mít byť i jednotky procent padělků – lepší je prospektivní prevence než retrospektivní represe. Přestože v České republice nepředstavují padělky akutní problém, neznamená to, že se nejedná o problém reálný. Zkušenost z jiných států ukazuje, že tato hrozba je zcela skutečná, a já bych si nepřál, aby se padělky rozšířily i u nás. Trh farmacie a zdravotní péče se velmi dynamicky vyvíjí, čemuž je třeba se přizpůsobit. A když do resortu zdravotnictví lékárníci právem patří, musí být s jeho strategií v souladu a využít ji maximálně ve prospěch pacienta, čímž posílí svoje postavení i zasloužený respekt.

Markéta Grulichová

marketa.grulichova@atoz.cz

Celý rozhovor najdete v časopisu Pharma Profit 20/2018.